TIPS PARA MES DE MARZO DE 2018



Vacuna contra la Fiebre amarilla

Fiebre amarilla

La fiebre amarilla es una enfermedad aguda, causada por un virus RNA monocatenario de la familia Flaviviridae,  hemorrágica, transmitida por mosquitos infectados. El término "amarilla" alude a la ictericia que presentan algunos pacientes.

La fiebre amarilla puede prevenirse con una vacuna muy eficaz, segura y asequible. Una sola dosis es suficiente para conferir inmunidad y protección de por vida, sin necesidad de dosis de recuerdo. La vacuna ofrece una inmunidad efectiva al 99% de las personas vacunadas en un plazo de 30 días.

  1. 1.    LA VACUNA. Lograda por Max Theiler en 1937. Premio Nobel en Fisiología o Medicina 1951
  2. La vacuna  de fiebre amarilla (VFA) 17D contra la fiebre amarilla es la única disponible en el comercio contra esta enfermedad. Se obtiene a partir de un virus de la fiebre amarilla de tipo salvaje (la cepa Asibi) aislado en Ghana en 1927 y atenuado mediante pases en serie, principalmente en cultivo de tejidos de embriones de pollo. Las numerosas mutaciones en los genes estructurales y no estructurales del virus han dado lugar a la variante atenuada 17D. Este virus de la vacuna atenuado existe en forma de dos subcepas (17D-204 y 17DD), cuyas secuencias son homólogas en un 99,9%. Estos subtipos  no son transmisibles por los mosquitos. Ambas subcepas, la 17D-204 y la 17DD, se utilizan en vacunas.
  3. Hay laboratorios que asocian antibióticos como eritromicina y kanamicina. Al reconstituirla, debe tener como mínimo 1000 unidades por dosis media letal en ratones (DL50) o su equivalente en unidad formadora de placa (PFU).
  4. Según las normas actuales de la OMS, una vacuna contra la fiebre amarilla conservada a 37 °C durante 14 días debe tener las propiedades siguientes:

                                                      i.        Mantener la potencia mínima de >1000 DL50 por dosis y    

                                                    ii.        Mostrar una pérdida media del título de  ˂ 1 log 10 DL50.

  1. La vacuna liofilizada se debe conservar en las condiciones de la cadena del frío, y una vez reconstituida hay que mantenerla en hielo y utilizarla en un plazo de seis horas.
  1. INMUNOGENICIDAD, EFICACIA E EFECTIVIDAD.
  • En 90% de las personas vacunadas se producen niveles protectores de anticuerpos neutralizantes (log del índice de neutralización (NLI) de 0,7 como mínimo) en un plazo de 10 días y,  en más de 99% en 30 días. En la mayoría de los casos, la protección parece tener una duración de 30-35 años o más.
  • Las vacunas inactivadas pueden administrarse simultáneamente o en cualquier momento antes o después de la vacunación con VFA.
  • La VFA debe administrarse simultáneamente o con 30 días de diferencia de otras vacunas virales vivas porque la respuesta inmune a una vacuna de virus vivo podría verse afectada si se administra dentro de 30 días de otra vacuna de virus vivos.
  • La vacuna debe administrarse, al menos, 10 días antes de entrar en un área endémica ya que la inmunidad protectora puede no alcanzarse hasta que, al menos, haya transcurrido este tiempo.
  1. 3.    INDICACIONES
  • En todos los viajeros mayores de 9 meses de edad no vacunados que viajen hacia y desde las zonas de riesgo.  
  • Podría utilizarse excepcionalmente entre 6 y 9 meses de edad en situaciones concretas.
  • En los países endémicos se recomienda la vacunación en los programas nacionales a todos los niños a la edad de 9-12 meses al mismo tiempo que la vacuna contra el sarampión. En Venezuela se administra a partir de los 12 meses de edad. Además, se recomiendan campañas preventivas de vacunación masiva para los habitantes de zonas endémicas de fiebre amarilla en las que existe una baja cobertura de vacunación.
  • Trabajadores del sector de la salud en riesgo.
  • Todo niño de doce meses y más años de edad que resida en los países de Suramérica con alto riesgo de enfermar de fiebre amarilla (Brasil, Colombia, Bolivia, Perú, Ecuador, Venezuela y los del Cono Sur).
  • Toda persona que resida en zonas urbanas y rurales que sean consideradas enzoóticas o endémicas.
  • Los residentes en áreas infectadas por el Aedes aegypti, con el fin de evitar la reurbanización de la fiebre amarilla.
  1. 4.    ESQUEMA DE VACUNACIÓN

La vacuna contra la fiebre amarilla se administra mediante una sola inyección subcutánea o intramuscular (0,5 ml por dosis), aunque se prefiere la vía subcutánea.

En abril de 2013 la Reunión del Grupo de Asesoramiento Estratégico de Expertos sobre Inmunización de la OMS, sobre la base de datos de vigilancias disponibles, concluyó que la falla de la vacuna es muy rara y una sola dosis es suficiente para conferir sostenida inmunidad y protección de por vida contra la enfermedad. No son necesarias dosis de refuerzo.

  1. 5.    CONTRAINDICACIONES

ü  Personas con inmunodeficiencias primarias o secundarias (leucosis, linfomas, otros procesos neoplásicos o en terapia con corticosteroides), timoma o desórdenes del timo

ü  No debe administrarse a niños menores de 6 meses edad,  por aumento de neurovirulencia.

ü  Alergia tipo anafiláctica a algún componente de la vacuna.

ü  Embarazadas, salvo en situación de emergencia epidemiológica. Lactancia materna. Mujeres lactando vacunadas en forma inadvertida se recomienda suspender la lactancia al niño durante 15 días, pues el virus vacunal se elimina a través de la leche materna. Esta es probable que sea secundaria a la viremia posvacunal que puede comenzar de los cuatro a diez días y durar hasta cinco días tras el comienzo

ü  Administrar con precaución en:

  • Niños de seis a ocho meses.
  • Sesenta años y más, sobre todo si es la primera dosis, excepto que el riesgo sea elevado. A partir de los 60 años de edad (debido al alto riesgo de enfermedad grave asociada al propio virus vacunal) solo debe administrarse, si existiese riesgo considerable e inevitable para la transmisión del virus.

Se recomienda una dosis de refuerzo en los siguientes casos:

  • Mujeres que recibieron la dosis anterior estando embarazadas: deben recibir una nueva dosis antes de su siguiente viaje o exposición.
  • Personas que recibieron un trasplante de células hemopoyéticas después de la vacunación anterior y que han recuperado la inmunocompetencia.
  • Personas que estaban infectadas por el VIH cuando recibieron la dosis previa: deben recibir refuerzos cada 10 años mientras se mantengan o vuelvan a zonas endémicas.
  • Personas vacunadas más de 10 años antes y que permanecen durante tiempo prolongado en regiones con tasas de transmisión elevadas.
  • Profesionales de laboratorios que manipulan virus de la fiebre amarilla, previa comprobación serológica.

Estudio de interés (5)

The New England

JOURNAL of MEDICINE

February 14, 2018
DOI: 10.1056/NEJMoa1710430

Inmunogenicidad de la vacuna de dosis fraccionada durante un brote de fiebre amarilla - Informe preliminar

Ahuka-Mundeke, Steve, Casey Rebeca M, Harris Jennifer B, Dixon Meredith G, Nsele Pierre M, Kizito Gabriel M,   Umutesi Grace, Laven Janeen, et al. 

FONDO

En 2016, la respuesta a un brote de fiebre amarilla en Angola y la República Democrática del Congo provocó una escasez mundial de vacuna contra la fiebre amarilla. Como resultado, se ofreció una dosis fraccionada de la vacuna 17DD contra la fiebre amarilla (que contiene una quinta parte [0,1 ml] de la dosis estándar) a 7.6 millones de niños de 2 años o más años y adultos no gestantes en una campaña preventiva en Kinshasa. El objetivo de este estudio fue evaluar la respuesta inmune a la dosis fraccional en una campaña a gran escala.

MÉTODOS

Reclutamos participantes en cuatro estratos de edad en seis sitios de vacunación. Evaluamos los títulos de anticuerpos neutralizantes contra el virus de la fiebre amarilla en muestras de sangre obtenidas antes de la vacunación y de 28 a 35 días después de la vacunación, utilizando una prueba de neutralización de reducción de placas con un 50% de corte (PRNT50). Los participantes con un título PRNT50 de 10 o más al inicio se consideraron seropositivos. Aquellos con un título inicial de menos de 10 que se volvieron seropositivos en el seguimiento se clasificaron como sometidos a seroconversión. Los participantes que fueron seropositivos al inicio del estudio y que tuvieron un aumento en el título por un factor de 4 o más en el seguimiento se clasificaron como tener una respuesta inmune.

RESULTADOS

Entre los 716 participantes que completaron el seguimiento, 705 (98%, intervalo de confianza [IC] del 95%, 97 a 99) fueron seropositivos después de la vacunación. Entre los 493 participantes que fueron seronegativos al inicio del estudio, 482 (98%, IC 95%, 96 a 99) se sometieron a seroconversión. Entre los 223 participantes que fueron seropositivos al inicio del estudio, 148 (66%, IC 95%, 60 a 72) tuvieron una respuesta inmune. Los títulos iniciales más bajos se asociaron con una mayor probabilidad de tener una respuesta inmune (P <0.001).

CONCLUSIONES

Una dosis fraccionada de la vacuna 17DD contra la fiebre amarilla fue efectiva para inducir la seroconversión en la mayoría de los participantes que fueron seronegativos al inicio del estudio. Estos hallazgos apoyan el uso de vacunación de dosis fraccionaria para el control de brotes. (Financiado por la Agencia de los EE. UU. Para el Desarrollo Internacional y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades).

Bibliografía.

 

  1. Manual de Vacunas de la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría. 2da ed. Libro electrónico. Editorial Panamericana Disponible en: http://www.medicapanamericana.com/eBooks.aspx
  2. OMS. Vacuna contra la fiebre amarilla Documento de posición de la OMS. Disponible en: http://www.who.int/immunization/PP_yellow_fever_SP.pdf
  3. Pickering L, Baker C, Long S, Mc Millan J. Red Book Enfermedades Infecciosas en Pediatría. 27° ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2007:231.14.
  4. Manual de vacunas en línea de la AEP. Fiebre amarilla. Disponible http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-24#5. Consultado el 29 de marzo de 2018.
  5. Ahuka-Mundeke, Steve, Casey Rebeca M, Harris Jennifer B, Dixon Meredith G, Nsele Pierre M, Kizito Gabriel M,   Umutesi Grace, Laven Janeen, et al. Inmunogenicidad de la vacuna de dosis fraccionada durante un brote de fiebre amarilla - Informe preliminar. The New England, JOURNAL of MEDICINE. February 14, 2018DOI: 10.1056/NEJMoa1710430. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1710430?query=infectious-disease#nav